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姓 名：

性别：□男 □女

照片粘贴处
(两寸）

出生日期：   年  月  日

身份证号：

职 务：

职称：

所属集团：

部门：

工作单位：

通讯地址：

邮政编码：

传 真（很重要)：

联系电话 < 很重要)：

电子信箱：

原证书编号：

持证情况

检测方法

ET

MT

PT

RT

UT

LT

VT

最同级别

取证时间

检测方法

AE

CT

H/S

IR

AT

DRI

其它

最局级别

取证时间

更新认证

检测方法

ET

MT

PT

RT

UT

LT

VT

级    别

检测方法

AE

CT

H/S

IR

AT

DRI

其它

级    别

视力状况

近距离视力

辨色能力

有效期内工作及单位变更情况说明：

有效期内工作情况说明：

1.有无责任事故和技术失误： □有 □无

2.工作是否存在明显中断：     □是 □否

注：“明显中断”是指在一段时间内工作的中断或变动，而在此中断期间，持证人不从事与其取证的方法、 级别相一致的实践工作，并且总的中断时间超过1年。

单位意见：

    申请人为我单位正式聘用人员。上述情况属实，同意申请报考；

(签名/盖章）

年  月  日

参加更新培训记录：

考核初审意见：

(签名/盖章）

年  月  日

认证机构审核意见：

(签名/盖章）

年  月  日